सेवा में,

      प्रधानाचार्य महोदय,
     ....................................(विद्यालय का नाम)

महोदय,

सविनय निवेदन है कि कल विद्यालय से लौटते समय मेरी साइकिल एक आॅटोरिक्शा से टकरा गयी थी। इसके परिणामस्वरूप् मेरे हाथ की हड्डी टूट गयी है तथा दोनों टाँगे घायल हो गयी है। अतः मै अभी चलने-फिरने में पूर्णतः असमर्थ हूँ। डाॅक्टर ने मुझे दो सप्ताह का विश्राम करने का परामर्श दिया है।

 अगले सोमवार से हमारी अर्धवार्षिक परीक्षा भी शुरू हो रही है। मैं उसमं सम्मिलित नहीं हा सकूँगा।
 आपसे विनम्र निवेदन है कि आप मुझे दो सप्ताह तक अवकाश प्रदान करने तथा आगामी परीक्षा में छूट देने की कृपा करें।

साधन्यवाद।
                                   आपका आज्ञाकारी छात्र
दिनांक ...................                                                                                               नाम .......................
                                 क्रमांक ...........................
                                  वर्ग ...............................