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श्रीमान प्रधानध्यापक महोदय,
विद्यालय का नाम:-...............
महाशय,

       विनयपूर्वक निवेदन यह है कि मै आपके विद्यालय का एक निर्धन छात्र हूँ।
मेरे पिताजी एक गरीब किसान है। उन्हे एक बड़े परिवार का भरण-पोषण करना पड़ता है। मेरे दो बड़े भाई महाविद्यालय में पढ़ते है। सबों की पढ़ाई  का खर्च उन्हें उठाना पड़ता है।

   मैने गत् वार्षिक परीक्षा में अच्छें अंक प्राप्त कर अपने वर्ग में द्वितीय स्थान प्राप्त किया था।

मेरे पिताजी की आर्थिक अवस्था अच्छी नहीं रहने के कारण मैंने अभी तक किताबे नहीं खरीदी है।
अतः आप से विनम्र निवेदन है कि मुझे निर्धन छात्र-कोष से सहायता प्रदान करने की कृपा करें जिससे मै किताबे खरीद सकूँ।

स्थान:-....................                                                         आपका विनीत छात्र
दिनांक:-.....................                                                     नाम:-....................
                                                                                       कक्षा:-..................