सेवा में,

     प्रधानाध्यापक महोदय
     (विद्यालय का नाम और पतां।)
विषय: मधा-सह-निध्रन छात्रवृत्ति।

महोदय,

 मैं ग्रामीण पृष्ठभूमि की छात्रा हूँ। मेरा घर बंुडू के निकट एक गाँव मे है। मै पढ़ने के लिए रोज राँची आती हूँ और वापस जाती हूँ। अभी में बारहवीं कक्षा की छात्रा हूँ। पिछली प्रत्येक कक्षाओ में वार्षिक परीक्षाओं में मुण्े 80 से 90 प्रतिशत के बीच अंक प्राप्त होते आये है। मेरे पिता खेतिहर मजदूर है। आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है। सरकार की मधा-सह-निर्धन छात्रवृत्ति की पात्रता मै रखती हूँ। मेरी मधाविता के सम्बन्ध में प्रधानाध्यापक का अनुशंसा-पत्र तथा मेरी निर्धनता से सम्बन्धित मुखिया एवं प्रखण्ड विकास पदाधिकारी का प्रमाणित आय प्रमाणपत्र आपके अवलोकनार्थ संलगन है।

अतः आपसे अनुरोध है कि मुझे मेधा-सह-निर्धन छात्रवृत्त् िप्रदान करने की कृपा करे।

दिनांक:.....................                                                                                      आपकी आज्ञाकरी छात्रा।
                                  नाम .......................              
                                   वर्ग ................................      
                                  क्रमांक ...............................